Imprimir procedimiento Procedimientos operativos: Cumplimentación de los informes de asistencia

CUMPLIMENTACIÓN DE LOS INFORMES DE ASISTENCIA

Se entiende por informe de asistencia de transporte sanitario, el documento elaborado en papel impreso o en soporte informático realizado por la dotación de un equipo sobre la actuación que efectúa ante una demanda de carácter sanitario.

Los informes de asistencia de transporte sanitario son los documentos que el Servicio, y sus profesionales, tienen para garantizar la continuidad del proceso asistencial, realizar evaluación y mejora de la calidad asistencial, justificar legalmente las actuaciones, realizar formación e Investigación y responder a las posibles reclamaciones que realicen los usuarios del servicio. Se trata pues de documentación legal a la que tienen derecho los pacientes, otros profesionales sanitarios y los jueces.

TIPOS y COMPONENTES

La Subdirección dispone de cuatro tipos de informes de asistencia de transporte sanitario:

- de USVA

- de USVB

- de UPSQ

- de Intervención Psicológica (UPSI)

Los informes de asistencia se estructuran conforme a su tipología, siendo similares los correspondientes a las unidades de SVA y SVB. Los de la UPSQ y de Intervención Psicológica (UPSI) difieren de los anteriores debido a las características de su actuación.


UNIDAD DE SOPORTE VITAL AVANZADO

Datos de la actuación, comprende los datos operativos y de filiación del paciente:


Valoración. Consta de catorce apartados a los que se pueden asignar diferentes valores en distintos momentos del traslado. Cumplimente, al menos, una línea completa de signos vitales y valoración neurológica en caso de no traslado, y dos valoraciones completas si el paciente es trasladado. Incluye:


Asistencia y Tratamiento (se cumplimentará siempre que se apliquen este tipo de medidas):


Historia médica / lesional


Recomendaciones generales en caso de alta: marcar la casilla si el facultativo lo considera oportuno.


En caso de retirada de objetos personales: Si por cualquier causa fuera preciso retirar efectos personales al paciente, será obligatoria la breve descripción de dichos objetos, así como la filiación y firma de quien se hace cargo.


Transferencia: comprende el centro sanitario y servicio donde se entrega al paciente. Dicho centro deberá sellar la hoja blanca del informe. En el caso de no realizar traslado deberá reflejarse el motivo.


Comunicación al juez de guardia: marcar únicamente en los casos con implicación judicial a juicio del facultativo.


Filiación del médico/enfermero/TATS de la unidad: incluirá siempre el nombre y apellidos, y el número de colegiado/registro y firma cuando proceda.


ECG: en este recuadro se incluirá el registro electrocardiográfico si se ha realizado ECG completo y/o tira de monitorización si se considera de interés.


Incidencias / evolución (dorso del informe): bajo este epígrafe se consignarán todos los hechos que a criterio del técnico alteren, modifiquen o interfieran la correcta actuación de la dotación en todas sus fases.


Solicitud de apoyo (dorso del informe), se deberá reseñar la demanda de apoyo de otras unidades (USVA, USVB, UPSQ, UPSI, Delta, Jefe de Guardia, Supervisor de Guardia), etc.


Traslado negativo (dorso del informe), en el que se indicará la causa.


Unidad que traslada (dorso del informe), además de señalar el tipo y número de la unidad que traslada marcar la casilla de preaviso si este se ha realizado.


Paciente no colaborador (dorso del informe). Si se diera esta circunstancia se recogerá la firma y DNI de al menos un testigo.


Alta voluntaria (dorso del informe). En caso de alta voluntaria de paciente mayor de edad se recogerá su firma y DNI. Si el paciente es menor de edad, firmará uno de sus padres o tutor.


UNIDAD DE SOPORTE VITAL BÁSICO

La estructura del informe de USVB es similar al desarrollado para las USVA, adaptándose a las funciones de los TATS y voluntarios que componen las dotaciones de dichas unidades.


Datos de la actuación, comprende los datos operativos y de filiación del paciente:


Datos del Paciente, comprende:


Datos de Valoración, siempre que haya asistencia refleje, al menos, una línea y si se procede al traslado, al menos dos líneas (valoración a la llegada y al final del traslado):


Datos Traumatológicos, este apartado comprende una tabla de lesiones según el "Index Trauma" y una figura humana donde se reflejarán las lesiones valoradas en el paciente mediante cruces, áreas sombreadas y/o flechas.

En el caso de quemaduras se indicará su gravedad gravedad atendiendo a la extensión y profundidad.


Datos de Asistencia y Traslado, consta de cuatro apartados en los que se reflejarán las diferentes medidas terapéuticas llevadas a cabo por el equipo:


Comentarios a la actuación, la información aquí reseñada debe dividirse en cinco subapartados. No será imprescindible incluir aquellos datos reseñados anteriormente en otra parte del informe:


Resolución de la actuación, se incluyen cómo datos imprescindibles:


Transferencia, comprende el centro sanitario donde se entrega al paciente. Recoja el sello del centro receptor en la hoja blanca del informe, en el lugar reservado al efecto.


Asistencia y traslado, se divide en cinco epígrafes en los que se reflejarán las técnicas y materiales utilizados en la asistencia al paciente y su traslado si se llevara a cabo:


Incidencias (dorso del informe): se reflejarán exclusivamente las incidencias de la actuación que no atañan a la situación clínica del paciente (para lo cual se dispone del apartado "comentarios a la transferencia").


Información en Accidentes de Tráfico (dorso del informe): se recogerá la matrícula de los vehículos implicados y los indicativos de las unidades policiales actuantes.


Paciente no colaborador (dorso del informe): si se diera esta circunstancia, se recogerá la firma y DNI de, al menos, un testigo.


Actuación de personal ajeno a SAMUR (dorso del informe): en caso de que durante la actuacion de la USVB se ofrezca para asistir al paciente, un médico o DE ajeno al Servicio SAMUR - Protección Civil, éste sólo tendrá opción a dicha asistencia tras la lectura y firma de este apartado, en el que asume el manejo del paciente y acepta la responsabilidad de su cuidado hasta que sea atendido en el servicio de urgencias de un hospital general. Será precisa también la firma de un testigo.


Recogida de efectos personales (dorso del informe): cumplimentar este apartado que incluye una descripción somera de los objetos retirados del paciente y la consignación de las unidades policiales o responsables del centro receptor que se hagan cargo de los mismos.


Entrega de la copia azul a la dotación policial (dorso del informe): consignar los códigos identificativos de la unidad policial a la que entrega la copia del informe. Sólo se entregará a requerimiento de la policía y cuando haya finalizado la asistencia del paciente.

El informe asistencial de USVB se cumplimentará con carácter obligatorio en soporte digital (ver procedimiento técnico Cumplimentación electrónica del informe USVB), salvo avería del sistema, utilizando para ello los medios habilitados al efecto.


UNIDAD DE TRANSPORTE PSIQUIÁTRICO

Consta de siete apartados para ser cumplimentados por los componentes de las dotaciones.


Filiación, comprende la identificación de la actuación y de la dotación interviniente:


Estado del enfermo: se reflejará, como paciente violento, aquel que precise para su traslado reducción física o sedación.


Motivo del traslado: se identificará al solicitante del traslado psiquiátrico según se detalla a la derecha de la casilla que corresponda.


Actuación:


No transferencia: se indicarán las causas. Si se negara la familia al traslado, deberá aportar filiación de la persona que se haga cargo de la negativa (nombre, parentesco, DNI y firma).


Incidencias y observaciones


Recursos

UNIDAD DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

El informe de asistencia psicológica está formado por tres hojas de papel autocopiativo cuyo destino es: amarilla para el paciente, azul para policía o juez y la blanca para archivo del servicio SAMUR- Protección Civil.

El informe de asistencia consta de:


Datos de la actuación, comprende los datos del operativos y de filiación del paciente:


Antecedentes personales: Diagnóstico psicológico o psiquiátrico, otros datos de interés y suceso vital estresante (SVE) que refiere el paciente.


Valoración sanitaria: Reflejando si es necesario, la FC, FR, TA y SatO2.


Intervención: Breve descripción de la situación, indicando el motivo que ha originado la intervención. Descripción de la misma y especificación de las técnicas psicológicas aplicadas.


Observaciones: Bajo este epígrafe se consignarán todos los datos de interés para el paciente o familiares.


Filiación psicólogo: Se reflejarán las iniciales del psicólogo de guardia, número de colegiado y firma.


Valoración psicológica (dorso del informe): Donde figuran una relación de síntomas y signos a marcar en caso de que la valoración sea positiva, tanto fisiológica, cognitiva, motora y emocional.


Presencia en el lugar: Policía Municipal, Policía Nacional, Guardia Civil, Bomberos, Agente de Movilidad, SAMUR Social, SUMMA, SAMUR, Otros.


Otros Componentes (reverso): Alumnos, Psicólogo voluntario y Técnico de Emergencias.


Entrega de copia azul (reverso).


Incidencias (reverso): Bajo este epígrafe se consignarán todos los hechos que a criterio del psicólogo alteren, modifiquen o interfieran la correcta actuación de la dotación en todas sus fases.