Procedimientos operativos: Código 18 (Código Sepsis)

Código 18 (Código Sepsis)
Procedimiento de actuación ante la sospecha de un paciente con Sepsis. (Fase Piloto)

El siguiente procedimiento tiene como fin último la disminución de la morbimortalidad en los pacientes con sepsis atendidos por SAMUR Protección Civil.

La gravedad y las altas tasas de morbimortalidad de esta patología, exigen de un esfuerzo en la detección y manejo de estos pacientes, considerándose a todos los efectos, como una patología tiempo dependiente.

Son objetivos del procedi.miento, los siguientes:

• La detección precoz de posibles casos de sepsis en el entorno de las asistencias realizadas por SAMUR Protección Civil.
• La homogeneización del manejo clínico de estos pacientes
• La mejor coordinación y mayor agilidad en las transferencias hospitalarias de este tipo de pacientes, evitando duplicidades diagnósticas y posibilitando una línea de continuidad asistencial.

Actuación de la Central de Comunicaciones

Si las circunstancias lo permiten, la Central de Comunicaciones, la Central de Comunicaciones, se indagará de forma específica sobre aquellos pacientes en los que se sospeche, de inicio, un estado febril del paciente, asociado o no, a algunos de los siguientes síntomas y signos:

• Alteración del nivel de conciencia.
• Hipotensión ≤ 100.
• Frecuencia respiratoria ≥ 22.
• Sudoración y palidez.

En aquellos casos, en los que existan al menos dos de los tres primeros factores asociados a la fiebre, se activará una unidad de SVA, codificándola como un 3.18.

Manejo del Paciente

• Valoración inicial. ABCD, realizando una anamnesis orientada, a la existencia de una historia clínica sugestiva de infección.
  En este sentido, valore específicamente:
  • Entorno del paciente
  • Comorbilidades
  • Tratamientos previos
  • Cirugía cercana
  • Mantenga un alto índice de sospecha en pacientes con abandono social (alcohólicos, ancianos)
• Monitorice TA, FC, FR, ECG, Tra y Sat O2.
• Ante la sospecha de una posible infección, valore la escala qSOFA (quick-SOFA), que evalúa:
  • Alteración aguda del estado mental (GCS < 15)
  • Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm
  • Presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg
  Un valor en esta escala qSOFA ≥ 2 y la existencia de historia sugestiva de infección, nos hará pensar en la activación del código 18, o “Código Sepsis”.
• Canalice vía venosa periférica, preferiblemente de grueso calibre y comience a administrar cristaloides
• Administre oxigenoterapia, para mantener SatO2 > 92%
• Realice gasometría. Son parámetros alterados que indican disfunción orgánica en progresión:
  • PaCO2 < 32
  • Lactato > 3 mmol/l
  • Creatinina > 1,2 mg/dl
• Realice sondaje vesical, evaluando la diuresis del paciente.
• Valore los parámetros de la escala NEWS para considerar el riesgo de deterioro clínico:
  • Frecuencia respiratoria
  • SatO2
  • Oxígeno suplementario
  • Temperatura
  • Presión arterial sistólica
  • Frecuencia cardiaca
  • Nivel de conciencia

Conciencia: sistema AVPU: A = alerta; V = respuesta a la voz; P = respuesta al dolor; U = no respuesta.

Puntuaciones entre 0 y 4 indican bajo riesgo; entre 5 y 7 riesgo medio (precisa observación en área intermedia), y por encima de 7 riesgo alto (puede precisar Cuidados Intensivos).

• Busque signos de disfunción orgánica añadidos a los del qSOFA
  • Relleno capilar retrasado.
  • Tensión arterial media < 65 mm Hg o presión arterial sistólica < 90 mm Hg.
  • Sudoración.
• Realice aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal antes los siguientes criterios:
  • Criterios respiratorios:
    • SatO2 < 90 con O2, o <85% sin O2
    • Gran trabajo respiratorio [empleo de musculatura accesoria)
    • Taquipnea > 40 rpm ó bradipnea <10 rpm]).
    • Insuficiencia respiratoria refractaria. Pa O2 < 50mmHg, con FiO2 de 50%
  • Glasgow < 9
  • Inestabilidad hemodinámica. Shock grado III ó IV refractario al tratamiento.
• Si existen hipotensión (TAM<65 ó TAS< 90 mmHg) o hipoperfusión (lactato > 3 mmol/l) administre un bolo de cristaloides de 15 ml/kg, a pasar en 15 minutos.
  • Repetir, si no hay respuesta, la carga de volumen en función de la respuesta, previa reevaluación del estado cardiovascular (aumento de la PA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope, signos de edema pulmonar).
• Considere el estado de shock séptico si:
  • Si tras la fluidoterapia, es preciso el uso de vasoactivos, para mantener la TAM ≥ 65 mmHg y el Lactato > 3 mmol/l en ausencia de hipovolemia
• Administre, en este caso, Noradrenalina
  • En perfusión iv a dosis de 0,1-0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Incrementar la dosis hasta obtener una TAM ≥ 65 mmHg o una presión arterial sistólica > 90 mm Hg.
• Corrija el estado de acidosis metabólica si el pH < 7,15, con bicarbonato sódico 1 M, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB posteriormente.

Traslado a Hospital

Realice traslado a Hospital, que en función de las circunstancias del paciente, tendrá el siguiente plan de trasferencia:

• Bajo preaviso hospitalario, directamente a la UCI. Como Código 18, en aquellas situaciones en las que el paciente:
  • Tiene aislada la vía aérea.
  • Se encuentra en situación de shock séptico. Siempre que ha sido necesario administrar vasopresores para mantener la TAM > 65 mmHg.
  • Cuando tenga una puntuación en la escala NEWS > 7.

  La Central de Comunicaciones pondrá en contacto al médico de la Unidad con el especialista de UCI de guardia. Además de la historia del paciente, se comunicará el tiempo aproximado de llegada al Hospital.

  La trasferencia se realizará directamente al especialista de UCI.

• Bajo aviso hospitalario al Área de urgencias, ante todo paciente con:
  • qSOFA ≥ 2 y la existencia de historia sugestiva de infección.
  • Sin signos y síntomas de shock séptico ni aislamiento de vía aérea.

Se indicará en el informe:

• Tiempo estimado desde inicio del proceso y tiempo del primer contacto
• Antecedentes y circunstancias.
• Sospecha de foco.
•  Estabilidad hemodinámica y medidas de soporte (ventilación mecánica, uso de vasoactivos).
• Puntuación de escala qSOFA y NEWS.

Hospitales de destino

En esta primera fase piloto, se transferirán los pacientes a uno de estos tres Hospitales: Hospital Infanta Leonor, Hospital de La Princesa, y Hospital Clínico San Carlos.

Resolución de incidencias y seguimiento de los pacientes

Las incidencias surgidas en el curso de las trasferencias hospitalarias se resolverán a través de comunicación directa entre los responsables de le guardia de SAMUR Protección Civil y los Jefes de las unidades receptoras de los pacientes de cada uno de los centros asistenciales.

Todos los pacientes ingresados en UCI, serán seguidos en su evolución por los Jefes de Guardia de SAMUR Protección Civil. Dichos médicos solicitarán información a los médicos de la unidad donde esté ingresado el paciente, sobre la evolución del estado clínico y los planes terapéuticos,  las 6 horas, 24 horas y 7 días desde el ingreso.

Cada hospital habilitará los procedimientos necesarios para facilitar esa información. SAMUR proporcionará periódicamente a las unidades de destino, el listado de Jefes de Guardia autorizados para recabar información.

Como parte del procedimiento de colaboración, se propondrán sesiones conjuntas entre servicios, con el fin de analizar os casos trasferidos por SAMUR a las diferentes unidades, de cara a detectar las posibles áreas de mejora.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2020 1.0