Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Síncope

SÍNCOPE

Síncope: Pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

El término presíncope se usa para describir un estado que se parece al pródromo del síncope, pero que no se sigue de pérdida del conocimiento.

La característica común a todos los mecanismos fisiopatológicos del síncope es una caída de la presión arterial sistémica, con una reducción global del flujo sanguíneo cerebral.

Clasificación Etiológica:

• Síncope reflejo (síncope neuromediado)
  • El síncope vasovagal o lipotimia común.
  • El síncope situacional: deglutorio, defecatorio, miccional, etc.
  • El síncope tras el ejercicio.
  • El síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo.
• Hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática
  • Disfunción autónoma [1ª (Parkinson, AMS); 2ª (DM, Amiloidosis)].
  • Síncope por drogas (Fármacos).
  • Depleción de volumen (hemorragia, diarrea, Addison).
• Síncope cardiaco (cardiovascular)
  • Arritmias.
  • Enfermedades cardiacas estructurales (valvulopatías, mixoma, taponamiento, TEP, isquemia...).
• Pseudosíncope psicógeno

Características Clínicas en la evaluación inicial

Síncope Neuromediado

• Síncope Vasovagal:
  • Ausencia de Cardiopatía. Historia previa de síncope.
  • Es muy probable que sea este tipo de síncope si se desencadena por dolor, miedo, bipedestación prolongada o en lugares abarrotados o mal ventilados, etc.
  • Puede precipitarse por angustia emocional, o bien stress junto a pródromos típicos (sudoración, palidez, náuseas, etc.).
• Síncope situacional:
  • Ausencia de Cardiopatía. Historia previa de síncope.
  • Posible tras visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor.
  • Durante o inmediatamente posterior a la micción, defecación, tos o deglución.
  • Náuseas y/o vómitos asociados al síncope.
  • Sudoración profusa y fría.
• Síncope por hipersensibilidad del seno carotideo:
  • Habitualmente al hacer presión sobre seno carotideo o al girar la cabeza.
  • Se considera que hay hipersensibilidad del seno carotídeo cuando al aplicar una estimulación sobre el mismo, se produce una pausa de complejos ventriculares de más de 3 segundos de duración, o bien cuando la tensión arterial sistólica desciende más de 50 mmHg.

Síncope por Hipotensión Ortostática

• Se considera como tal (descenso excesivo de la presión arterial cuando un individuo se pone de pie) cuando hay un descenso de la TAS ≥ 20 mmHg o bien un descenso de la TAD > 10 mmHg a lo largo de los 3 primeros minutos tras la bipedestación. 
• Puede ocurrir tras el inicio de medicación antihipertensiva o cambios en dosificación.
• Síntomas como desmayo, mareos, vértigo, confusión o visión borrosa se manifiestan entre pocos segundos y varios minutos tras la bipedestación y resuelven rápidamente cuando se pone en decúbito.

Síncope de origen cardiaco

A.- Origen arrítmico

• TV no sostenida.
• Taquicardia supraventricular paroxística con frecuencia ventricular rápida.
• Bloqueo bifascicular o trastorno de conducción intraventricular con QRS > 120 ms.
• Bradicardia < 40 lpm.
• Bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de 3º grado o 2º grado Mobitz II.
• Bloqueo alternante de rama derecha / rama izquierda.
• Pausa sinusal > 3 segundos.
• QRS preexcitado.
• QT largo o corto.
• Marcapasos disfuncionante con pausas significativas.

B.- Presencia enfermedad coronaria o cardiopatía estructural severa.

• Insuficiencia cardiaca.
• Patrón de Brugada: Bloqueo de rama derecha + elevación de ST de V1-V3.
• T negativas V1-V3 y ondas epsilon (sugestivo de DAVD).
• Repolarización precoz.
• Ondas Q sugestivas de IAM antiguo.
• Disfunción ventricular.
• Infarto de miocardio previo.

Se sospechará la causa cardiaca ante:

• Historia familiar de Muerte súbita.
• Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.
• Presencia de palpitaciones relacionadas con el síncope.
• Hallazgos en el ECG que indican síncope de origen cardiaco.

Estratificación del riesgo en el Síncope

De cara a tomar la decisión de tratamiento y de traslado al Hospital, se realizará una estratificación del riesgo, de cara a reconocer los pacientes que podrán requerir un alta tras las oportunas recomendaciones, y aquellos otros que requieran hospitalización, o al menos la realización de pruebas más específicas.

Pacientes de Alto riesgo. Se considerarán así a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios. Estos pacientes deberán ser trasladados al Hospital en una unidad de SVA.

• Síncope cardiogénico con sospecha o evidencia de bradiarritmias o taquiarritmias.
• Síncope cardiogénico con sospecha o evidencia de cardiopatía estructural.
• Síncope de duración prolongada o de esfuerzo.
• Síncope coincidente con la supinación.
• Síncope coincidente con sedestación que se acompañe de cardiopatía estructural o la posición de sentado.
• Síncope coincidente con dolor torácico, disnea o cefalea.
• Síncope que ocurre tras la aparición rápida de palpitaciones
• Síncope en relación con hipovolemia.
• Síncope que se acompaña de soplos de estenosis valvulares o pulsos asimétricos.
• Síncopes sin criterios de gravedad, pero con características invalidantes o situación basal pluripatológica.
• Síncope en paciente portador de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable.
• Si hay riesgo vital para el paciente.
• Presíncopes en las circunstancias arriba indicadas.

Riesgo medio

Se incluirán en este apartado a los pacientes con los criterios, a continuación, indicados. Estos pacientes serán trasladados al Hospital en unidades de SVA.

• Paciente > 30 años con síncope neuromediado.
• Paciente > 70 años con síncope vasovagal u ortostático.
• Síncope o presíncope en historia familiar de muerte súbita.
• Síncopes de repetición con importante repercusión para el paciente.
• Traumatismo secundario importante.
• Síncope inexplicado después de evaluación inicial.

Bajo riesgo

Los pacientes con los criterios a continuación expuestos, podrán ser remitidos a su médico de atención primaria con las recomendaciones precisas, o bien ser trasladados al Hospital en unidades de SVB.

• Todo paciente < 30 años con síncope neuromediado.
• Pacientes < 70 años con síncope vasovagal u ortostático.
• Síncope producido al rotar la cabeza o presionar el cuello
• Síncope desencadenado por la tos defecación o micción
• Síncope pospandrial
• Síncope que aparece tras permanecer mucho tiempo de pie en lugares calurosos.
• Síncope recurrente con características de bajo riesgo similares a las del episodio actual.
• Pseudosíncope psicógeno.

Actuación

• Valoración inicial. ABCD Actúe en consecuencia.
• Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG, SatO2, y glucemia capilar.
• Si persiste estado presincopal coloque al paciente en decúbito supino con ligero Trendelemburg o en decúbito lateral si repite episodio sincopal.
• Realice historia clínica detallada encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante y realizar su clasificación etiológica: Síncope neuromediado, síncope por hipotensión ortostática o síncope cardiovascular.
  • Confirme el síncope o síntomas de presíncope.
  • Busque los siguientes datos relativos al síncope:
    • Las circunstancias del paciente al producirse el síncope: posición, actividad que realizaba, y los factores predisponentes (lugares abarrotados de gente, ambiente cálido, falta de aireación, periodo postprandial). También valoraremos episodios precipitantes como dolor, miedo, movimientos del cuello etc.
    • La existencia de pródromos como náuseas, vómitos, sensación de frio, sudoración, aura, visión borrosa, mareo o palpitaciones.
    • La presentación del síncope (valoración por testigos): forma de caer, presencia de palidez, cianosis, rubor. Duración de la pérdida de consciencia, y presencia o no de movimientos anómalos (mioclonías, movimientos tónico-clónicos, automatismos...)
    • La finalización del síncope: Náuseas, vómitos, sensación de frío, sudoración, confusión, dolor torácico, palpitaciones, incontinencia urinaria o fecal.
  • Busque:
    • Los antecedentes médicos: Historia familiar de muerte súbita, recurrencia de los síncopes, enfermedad cardiaca previa, antecedentes neurológicos, antecedentes de alteraciones metabólicas.
    • La medicación previa del paciente: Antihipertensivos, antianginosos, antidepresiva, antiarrítmica, diuréticos, fármacos de aumentan el QT, insulina, alcohol, etc.) y consumos (cocaína, marihuana...)
• Monitorice TA en decúbito y en bipedestación:
  • Realice una prueba de decúbito/bipedestación: Es positivo si disminuye la TAS ≥ 20 mmHg y de la TAD ≥ 10 mmHg en los primeros 3 minutos (síncopes por hipotensión ortostática en disfunción del sistema nervioso autónomo).
• Realice ECG de 12 derivaciones.
• Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO₂ > 92% (o PaO₂ > 60 mmHg). Evitar en caso de pseudosíncope psicógeno.
• Si es preciso canalice vía venosa con mantenimiento de SSF.
• Realice analítica sanguínea en todos los síncopes con características de alto riesgo (iones y gasometría). Valore su realización en riesgo medio.
• Realice Test de Troponina de alta sensibilidad en todos los síncopes con sospecha de isquemia miocárdica. Valores por debajo de 5 ng/l son muy susceptibles de negatividad en cuanto a la causa coronaria (VPN 99,7%).
• Valore la realización de masaje del seno carotídeo en pacientes mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida, para identificar una posible hipersensibilidad del seno.
  • Contraindicado si antecedentes de AIT o ictus previo en los últimos tres meses.
  • Siempre con monitorización ECG continua y exploración previa de la existencia de soplos carotídeos.
• Clasifique el cuadro sincopal dentro de los tres supuestos previos y trate conforme a ello:
  • En síncope neuromediado y en el ortostático: Tratamiento sintomático
  • En síncope cardiovascular: tratamiento específico según la causa del síncope y la situación clínica del paciente (ver procedimientos específicos: arritmias, SCACEST, SCASEST).
  • Garantice la posibilidad de uso de terapia eléctrica (preparación de desfibrilación o marcapasos) en caso de trastornos del ritmo o SCA.
• Realice Preaviso hospitalario en pacientes inestables con traslado hospitalario en SVA, orientando sobre la causa probable (arritmia, SCA, etc)
• Realice traslado hospitalario en SVA en pacientes de alto riesgo, riesgo moderado o de causa no filiada.
• Valore la realización de un Código 33 en síncope o presíncope durante el ejercicio o esfuerzo, y hasta 30 minutos de cesado éste.
• Valore el traslado hospitalario en SVB o la derivación a Medico de Atención Primaria con consejos, en pacientes incluidos dentro del grupo de pacientes de bajo riesgo.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 1.0