Control de la legionelosis en instalaciones con sistemas de agua caliente sanitaria

¿Qué es la legionelosis y por qué hay que controlarla en el agua de consumo?

La legionelosis es una enfermedad infecciosa, respiratoria, de cuadro clínico muy variable, desde formas asintomáticas, hasta una neumonía grave con fallo multiorgánico, pero clásicamente, se distinguen dos formas clínicas: la infección pulmonar o neumonía por Legionella y la fiebre Pontiac o síndrome global agudo autolimitado.

La fiebre Pontiac se presenta con un cuadro febril con dolores articulares y musculares (artromialgias) y afectación del estado general, acompañado de fiebre, tos, dolor torácico, diarrea y confusión. En general es una enfermedad autolimitada con una clínica leve que evoluciona a la curación. Su periodo de incubación es de 1 a 3 días, pero habitualmente oscila entre 24 – 48 horas. Su incidencia es de un 95%.

Neumonía por Legionella (Enfermedad del legionario). Se presenta con una incidencia entre 1 – 5% y su gravedad y clínica son muy variables. Su periodo de incubación puede oscilar entre 2 y 15 días con una media de 5 a 6 días. La presentación clínica puede variar desde una neumonía atípica a una forma clásica. Es frecuente la afectación de otros órganos como riñón, hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso. Los síntomas más frecuentes son: fiebre elevada, tos, dolor muscular, escalofríos, cefalea, dolor torácico, esputos, diarrea, confusión o alteración del estado de conciencia. La letalidad oscila entre el 15 – 30%, aunque ésta disminuye si se instaura un tratamiento precoz con antibióticos (Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones, Cap. 1  Ecología y Biología de Legionella. Ministerio de Sanidad)

¿Quién produce la legionelosis?

La legionelosis está producida por Legionella pneumphila, que pertenece a la familia Legionellaceae.

La familia Legionellaceae incluye un único género: Legionella

El género Legionella comprende cerca de 50 especies diferentes y un total de aproximadamente 80 serogrupos (serotipos) distintos y de todos ellos destaca, como L. neumóphila y particularmente los serogrupos 1, 4 y 6 que son los responsables de la causante de la mayoría de casos de legionelosis, por ser las más frecuentes en el ambiente.

La presencia de otras especies de Legionella en el agua es considerada como un riesgo potencial. Especies como L. micdadei, L. bonzemanii, L. gormanii, L. dumoffii, L. longbeache, L. cherrii, L. steigerwaltii, L. gratiana, L. pansiensii, L.rubrilucens y L. erythra, aparecen a menudo en instalaciones de suministro de agua y han sido causantes de algunos de los brotes declarados.

Características morfológicas:

Legionella pneumophila, es una bacteria que mide entre 0.3-0.5 µm de ancho por 2-20 µm de largo, con forma de bacilo largo y móvil por uno o más flagelos bien en disposición polar o lateral, y también se presenta en formas cocobacilares en el interior de tejidos. Gramnegativo (G-), aerobio y capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas aunque carece de formas de resistencia.

Su temperatura óptima de crecimiento es 35-39 ºC como cualquier patógeno humano Legionella puede crecer multiplicándose entre 20 ºC y 45 ºC, se inactiva a los 55 ºC, y se destruye a partir de los 70 ºC. 

¿Dónde encontramos Legionella?

La Legionella es un microorganismo muy ubicuo, es patógeno humano (puede crecer en los macrófagos alveolares) y a la vez es una bacteria ambiental, es decir, vive libre en el ambiente y está presente en todos los hábitats acuáticos, ya que su nicho natural son las aguas superficiales de lagos, ríos, estanques, e incluso aguas termales, aunque también se ha aislado en aguas marinas poco salobres y en el agua de lluvia almacenada y está formando parte de la flora bacteriana habitual de estas masas de agua.

Es desde estos reservorios naturales, de donde pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de agua sanitaria ya sea fría o caliente y a otros que puedan generar aerosoles, tales como duchas, condensadores evaporativos y las torres de refrigeración y las piscinas o bañeras de hidromasaje de uso individual o colectivo (spas y jacuzzis) y en menor medida a los equipos de terapia respiratoria (en hospitales) y también se ha aislado en las fuentes ornamentales, en los equipos humidificadores y en las instalaciones de hidroterapia, spas, jacuzzis…

¿Qué son los BIOFILM?

La biocapa o biofilm es el conjunto de microorganismos, proteínas extracelulares y otros compuestos que forman una capa que se adhiere a una superficie (Norma UNE 100030, Definiciones)

Los sistemas de abastecimiento de agua de consumo humano, a veces favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de materiales inorgánicos tales como lodos, incrustaciones calcáreas, restos de corrosión y otros restos biológicos, protozoos, bacterias, algas, hongos y los productos de excreción de estos microorganismos que crecen en ellos, formando una biocapa ( biofilm) que junto con la temperatura del agua, proporcionan un sustrato idóneo, tanto para los protozoos como para las bacterias y por supuesto, para el crecimiento y la multiplicación de la Legionella, hasta alcanzar niveles infectantes para el hombre.

La presencia de biofilm juega un papel importantísimo en el anidamiento de la bacteria y constituye un foco de reinfección de las instalaciones colonizadas.

A partir de estos lugares, las bacterias alcanzan los puntos de los sistemas de agua en que se producen aerosoles, y se dispersan en el aire. Las gotas de agua conteniendo las bacterias o bien las vesículas provenientes de amebas conteniendo Legionella pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias, alcanzando los pulmones, y produciendo la infección.

¿Dónde es capaz de crecer Legionella?

Como se ha dicho anteriormente, Legionella es capaz de crecer intracelularmente tanto en organismos como los protozoos acuáticos (amebas), como en los macrófagos humanos que es en dónde produce infección: legionelosis.

Los protozoos presentes en la biocapa (biofilm) de las instalaciones soportan la multiplicación intracelular de la bacteria, protegiéndolas del cloro y de otros desinfectantes. La corrosión de las tuberías y las incrustaciones calcáreas que muchas veces se forman en las instalaciones favorecen la vida bacteriana, al proteger a los microorganismos de los excesos de temperatura y de desinfectantes lo que permite la permanencia y la multiplicación de las bacterias en las mismas.

¿Cómo se produce la infección por Legionella?

La transmisión de la infección se realiza por vía aérea mediante la inhalación de aerosoles o gotitas respirables (menores de 5 µm) que contienen Legionella y también por microaspiración de agua contaminada. La permanencia de los aerosoles en el aire es corta, ya que presentan una escasa resistencia a la desecación y a los efectos de la radiación ultravioleta. Los aerosoles no alcanzan grandes distancias –unos 200 m- (aunque se han descrito distancias de hasta 3 Km e incluso 28 Km).

La legionelosis no se transmite al beber agua, ingerir alimentos, de persona a persona, ni de animales a personas, ya que no se conoce la existencia de reservorios animales conocidos.

Podemos decir que la legionelosis es una enfermedad oportunista, dado que excepcionalmente se presenta en personas sanas en las que puede producir infecciones asintomáticas.

¿Para que se produzca la infección en humanos qué es necesario?

Para que Legionella resulte infecciosa es necesaria una cierta concentración en el agua, es decir que exista un reservorio hídrico contaminado con ella y además:

1- Que la bacteria entre en la instalación interior de agua de consumo humano (En sistemas de agua caliente sanitaria ACS) o en otro tipo de instalaciones como torres de refrigeración ,etc.

2- Que se multiplique hasta conseguir un número suficiente de bacterias, lo que depende directamente de la temperatura del agua, del estancamiento del agua, y de la suciedad de la instalación que garantice la presencia de otros microorganismos y nutrientes (biofilm) del estado de conservación de las instalaciones, depósitos, duchas y de su limpieza (suciedad, corrosión, existencia de incrustaciones, etc.) y de los materiales (madera, celulosas u otros inadecuados) que favorecen el acantonamiento y multiplicación de las bacterias.

3- Que se disperse en el aire en forma de aerosoles (gotas de tamaño respirable de entre 1 a 5 micras de diámetro). El riesgo es inverso al tamaño de la gota: las gotas más pequeñas permanecen más tiempo suspendidas en el aire y sólo las inferiores a 5 micras, penetran en los pulmones favorecidas por la humedad relativa y la temperatura del aire.

4- Que la especie o serogrupo de Legionella sea patógena para el hombre (cepas con más o menos virulencia)

5- Que penetre en las vías aéreas, una cantidad suficiente de bacterias (> de 10 ufc/ml) Recordar que No se transmite de persona a persona, ni por ingestión directa de agua contaminada, salvo en raros casos como la inoculación directa en heridas o en el caso de pacientes operados de neoplasias de cabeza y cuello al aspirar aguas contaminadas.

6- De la susceptibilidad de las personas expuestas: la enfermedad afecta más frecuentemente a personas mayores de 50 años, fumadores, diabéticos o con nefropatías, cáncer EPOC, transplantados o con tratamientos como la corticoterapia que produzcan inmunosupresión. Es más frecuente en hombres que en mujeres ( relación 2.5/1) y es rara en menores de 20 años. Actualmente se han observado casos en niños operados, inmunodeprimidos y neonatos.

¿ Cuales son las Instalaciones con mayor riesgo de producir legionelosis?

Las instalaciones que con mayor frecuencia se pueden encontrar contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección son los equipos de enfriamiento de agua evaporativos, tales como las torres de refrigeración y los condensadores evaporativos, y los sistemas de distribución de agua caliente sanitaria con circuito de retorno, en todo tipo de edificios públicos y privados centros sanitarios, hospitales, polideportivos, centros de mayores y en hoteles. Por ello la importancia de mantenerlas en un correcto estado de mantenimiento, limpieza y desinfección según establecen el R.D. 865/2003 y el R.D. 140/2003.

Control de potabilidad y de Legionella por Madrid Salud en instalaciones públicas con sistemas de agua fría y agua caliente sanitaria

Desde Madrid Salud realizan inspecciones en instalaciones interiores públicas con sistemas de agua fría de consumo y agua caliente sanitaria y duchas (como polideportivos municipales y albergues), requiriéndose, en caso de encontrarse deficiencias, la subsanación de éstas en acta de inspección, con las consiguientes comprobaciones posteriores.

Se toman muestras de agua fría y caliente para detección de Legionella en el Laboratorio de Salud Pública de Madrid Salud. En los últimos años en ninguna muestra fue confirmada la presencia de Legionella por el método de cultivo oficial. También se realizan tomas de muestras preventivas en las que se investiga la presencia de ADN de Legionella por el método de PCR.

Con estas inspecciones, tomas de muestras y análisis de las mismas, se viene realizando por parte de Madrid Salud, una vigilancia y seguimiento de los autocontroles en todas las instalaciones de este tipo, suponiendo por tanto un refuerzo de los autocontroles preventivos que ya de por sí se realizan las empresas de mantenimiento en estas instalaciones.

¿Cuál es la base legislativa actual para la prevención y control de la Legionelosis?

Debido al problema de salud pública que ocasiona la legionelosis, se promulgaron una serie de leyes y reglamentos para su control y prevención entre los que destacan:

Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Es el documento legislativo base, vigente, y de aplicación en todo el territorio español. Cabe señalar que es un documento del Ministerio de Sanidad y Consumo, dado que la legionelosis debe contemplarse como un problema de salud pública.

REAL DECRETO 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de calidad del agua de consumo humano. (BOE núm. 170, de 17 de marzo). Se establecen criterios de calidad del agua de consumo público, define el concepto de sustancia para tratamiento del agua y su clasificación, estableciendo que cada una de ellas deberá cumplir la norma UNE-EN. Dicho real decreto (en sus artículos 11, 14*, 18 y 20) trata específicamente de que el agua de la instalación interior de consumo humano deberá cumplir en todo momento con los parámetros y criterios establecidos en la legislación de aguas de consumo humano

Bibliografía:

Microbiología de las aguas de abastecimiento Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo. Asociación Española de Abastecimientos de Agua y Saneamiento.(AEAS) Noviembre 1996

Norma UNE 100030:2017: Prevención y control de la proliferación y diseminación de la Legionella en las instalaciones. Versión corregida de 2019. AENOR.

Guía para la prevención de la legionelosis en instalaciones de riesgo. Documentos de Sanidad ambiental de la Comunidad de Madrid. Abril 2006.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guías técnicas para la prevención de la legionelosis en instalaciones de riesgo: Sistemas de agua caliente Sanitaria. Agua fría de consumo Humano. Torres de refrigeración y condensadores evaporativos. Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través decoros de agua de alta velocidad o inyección de aire.

Manual para el autocontrol y gestión de abastecimientos de agua de consumo. Documentos de Sanidad ambiental de la Comunidad de Madrid. Abril 2006.

Recomendaciones de la Asociación Española de Abastecimientos de Agua y Saneamiento. (AEAS) sobre depósitos de agua potable.

Revista de la sociedad española de Medicina y Seguridad del Trabajo (vol. 3 –4 – diciembre 2008). 

Información elaborada por el Departamento de Inspección Central, Aguas de Consumo y Transporte Alimentario
Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid)
mspinspeccion@madrid.es

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